La cesárea: ¿Necesaria o innecesaria?

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Trabajo realizado por Doulas Natal: Betina Brunetti, Silvina Velazquez, Agosto 2019

La cesárea: ¿Necesaria o innecesaria?

La era de la cesárea es también la era de la cientificación del amor. Las prioridades son evidentes. Michel Odent

La palabra Cesárea deriva de “caesus” el cual refiere a un corte, una extracción a través de un corte. Ésta es una intervención quirúrgica, una cirugía mayor abdominal,  donde se extrae el bebe del cuerpo de la mujer a través de un corte sobre la pared abdominal  y uterina,  la mayoría de las veces es realizada horizontalmente (superior al  vello púbico), siendo muy pocos los casos de cortes verticales  (desde el ombligo al pubis). Desde el año 700 a.c. se la utilizaba como método de salvación de los bebes de mujeres fallecidas. Fue promulgada como una ley que concede al bebé, el derecho a la vida después de la muerte de su madre. En  sus comienzos era una cirugía que salvaba la vida del bebé y la mujer al momento del nacimiento, pero éstas fallecían al tiempo por problemas de infecciones y hemorragias,  hasta que en el siglo XIX la medicalización logro dos grandes avances: la antisepsia por ácido carbólico y la anestesia.   

Fue perfeccionándose, hasta que hoy en día no solo es una cirugía que salva vidas sino que también existe la posibilidad de que una mujer que haya pasado por una cesárea pueda luego tener un próximo nacimiento por vía vaginal, PVDC. Se dio el gran paso de ser una cirugía de intervención en mujeres muertas a una operación para salvar vidas de niños y mujeres. Sin embargo, es una intervención que debe ser utilizada solo en casos de extrema necesidad.

La cirugía comienza cuando la anestesia hizo efecto y suele durar unos 45 minutos. El primer paso consiste en realizar la denominada Incisión de Pfannenstiel, que es un corte de piel transversal en el borde superior del vello púbico. A continuación, se separa la grasa y se corta en sentido transversal la aponeurosis (membrana que recubre y sostiene los músculos abdominales). Los músculos se separan, no se cortan. Para acceder al útero, se desgarran con cuidado los peritoneos. El útero es cortado de manera transversal por una zona llamada segmento (ubicada entre el cuello y cuerpo del útero). Se extrae al bebé, se pinza el cordón, se corta y se extrae de manera manual la placenta. El útero se cose con hilo reabsorbible y el peritoneo se vuelve a desarrollar solo. Se unen los músculos y se sutura la aponeurosis. El corte de la piel se cierra con hilo por debajo de la misma con el fin de conseguir una cicatriz más estética. Finalizada la cirugía, si no existen complicaciones en la madre o el bebé, son trasladados juntos a la habitación. En el postoperatorio actualmente se retira la sonda vesical (que drena la vejiga) entre 4 y 6 hs posteriores.       

La vía para pasar analgésicos puede dejarse intermitente (para favorecer la de ambulación pos cesárea) hasta 12 horas. Se coloca una faja abdominal para comenzar a deambular. La ingesta de líquidos se comienza a las 4hs posteriores a la cirugía. Si es tolerada, la mujer puede comenzar a ingerir alimentos en forma progresiva de acuerdo a la recuperación. La mayoría de los analgésicos son compatibles con la lactancia.

Las cesáreas se pueden clasificar según: el tipo de indicación o según la técnica con que se realicen.

A – Según las indicaciones:

Cesárea Programada o Electiva (sin trabajo de parto): es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y/o solicitud de la madre, y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto.
Cesárea Intraparto decidida durante el trabajo de parto por alguna complicación o alteración en la salud materna o del bebé.
Cesárea de Urgencia (puede haberse iniciado o no el trabajo de parto): es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica.

B- Según la técnica quirúrgica (dónde se hace la incisión)

Corporal o Clásica
Segmento Corporal Vertical tipo Beck.
Segmentaria Transversal tipo Kerr. Recomendada por la OMS. Permite intentar en el futuro un Parto Vaginal Después de Cesárea (PVDC)

Hay  casos en los que la cesárea es absolutamente necesaria, en otros es relativa y en otros innecesaria.

NECESARIA:

PROLAPSO DE CORDÒN:

1) Procidencia de cordón. La bolsa se rompe y el cordón umbilical se desliza a través del cuello del útero y sale por la vulva provocando una compresión de los vasos que aportan sangre al bebé.
2) Procúbito de cordón. La bolsa permanece íntegra pero se tacta el cordón por delante de la cabeza del bebé.

PLACENTA PREVIA:

Es una forma anómala de implantación de la placenta. Se habla de placenta previa cuando se ubica cubriendo de manera parcial o total el cuello del útero. Es una de las principales causas de hemorragia durante el tercer trimestre.

1) Placenta Previa Oclusiva Parcial.
2) Placenta Previa Oclusiva Total.

POSICION TRANSVERSA DEL BEBE:

Al momento del parto el bebé está en posición horizontal, no viene ni de cabeza ni de nalgas. En embarazos que no han llegado a término no es indicación de cesárea. Sí lo es cuándo la posición no se revierte en trabajo de parto.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA: (DE URGENCIA) 

La placenta se separa de manera parcial o total de la pared uterina antes del nacimiento del bebé. Puede ocurrir antes o durante el parto.

PRESENTACION DE FRENTE DEL BEBÈ:

La cabeza del bebé está en una posición intermedia entre la flexión completa (presentación habitual) y la extensión completa (presentación de cara). De esta manera, el diámetro de la cabeza del bebé es más grande que el canal de parto. Esta posición solo se sospecha durante el trabajo de parto y se confirma por tacto vaginal.

SUFRIMIENTO FETAL VERDADERO:

Puede sospecharse y confirmase a través de la auscultación de latidos o un monitoreo fetal. Solo cuando hay signos de sufrimiento fetal agudo y no están dadas las condiciones para un parto inminente se indica realizar una cesárea.

DESPROPORCION CÈFALO-PÈLVICA: 

El bebé es demasiado grande para atravesar la pelvis materna. Es una condición muy poco común y se asocia a deformidades o traumatismos pélvicos maternos, anomalías posturales del bebe, malformaciones, entre otras.

PARO CARDIACO O MUERTE MATERNA: (DE URGENCIA)

Cualquiera sea la causa que ocasione el paro cardíaco materno es importante saber que si la reanimación no es eficiente, el bebé solo tiene probabilidades de sobrevivir si la cesárea se realiza durante los cinco minutos siguientes.

ROTURA UTERINA: ( DE URGENCIA) 

Puede ocurrir que el útero se lesione durante el embarazo o durante el trabajo de parto. Algunos factores de riesgo son cicatrices uterinas, legrados, anomalías o tumores, entre otros. Las principales causas son empleo inadecuado de oxitocina, maniobra Kristeller y otras intervenciones inadecuadas durante el trabajo de parto.

ACRETISMO PLACENTARIO:

Es la adherencia anormal de la placenta a la pared uterina. De acuerdo al grado de invasión puede ser Acreta, Percreta e Increta. El diagnóstico es posible durante el control del embarazo por lo tanto la indicación es cesárea programada. Hay algunas opciones conservadoras que deben ser evaluadas en cada caso en particular (Histerectomía)

RELATIVA:

PLACENTA BAJA O  MARGINAL: 

Son formas anómalas de implantación de la placenta. No se debe confundir placenta baja con la denominada placenta previa. Mientras no haya hemorragia o sangrado se puede esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto, y en principio se puede intentar un parto vaginal 

PRESION ARTERIAL MATERNA ALTA:

La Preeclampsia u otros síndromes hipertensivos, son estados donde la presión arterial materna puede llegar a ser muy alta y afectar en diversos grados al bienestar materno-fetal. Con un correcto control puede intentarse una inducción antes de programar una cesárea.

FIBROMAS Y QUISTES OVARICOS:

Si los fibromas o tumores se desplazan a medida que el cuello del útero se dilata se puede intentar un parto,  se convierte en indicación absoluta cuando el fibroma o quiste es de gran tamaño y obstruye la salida del bebé.

UTERO BICORNE Y OTRAS MALFORMACIONES UTERINAS:

Las malformaciones uterinas pueden causar abortos, partos prematuros, presentación pelviana. Se deberá evaluar cada caso en particular.

PRESION OCULAR:

Tanto el glaucoma, la hipertensión ocular, como el desprendimiento de retina son muy poco frecuentes. Debe ser evaluado cada caso en particular.

COLESTASIS:                                                                                                                                                    

Es un trastorno del hígado durante el embarazo. Los ácidos biliares son eliminados de forma incompleta por el hígado, aumentando sus concentraciones en sangre y otros tejidos. Se considera una patología benigna para la embarazada pero significa sufrimiento y riesgo de vida para el bebé.

La vía de parto dependerá entre otras cosas de las condiciones favorables o no del cuello uterino. También dependerá si es necesaria

TROMBOFILIA:

La trombofilia es un trastorno en el sistema de coagulación sanguínea. Puede ser hereditaria o adquirida. No es una indicación absoluta de cesárea. Se deberá evaluar cada caso en particular según el tipo de trombofilia y según el tratamiento con heparina y/o aspirineta.

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRA UTERINO (RCIU):

Durante el control del embarazo, en cada ecografía, se toman tres parámetros (el diámetro de la cabeza, el perímetro del abdomen y la longitud del hueso fémur) con el fin de evaluar el crecimiento y desarrollo del bebé. La RCIU define un bebé de tamaño pequeño debido a una causa patológica (tiene una restricción de crecimiento por no recibir los nutrientes necesarios). En sí misma no es una indicación de cesárea. Se debe valorar la edad gestacional y los riesgos en forma individual para decidir finalizar el embarazo y la vía de parto. Se puede inducir el parto bajo monitorización en algunos casos.

MECONIO:

Es una sustancia viscosa de color verde oscuro que reviste el intestino del bebé; puede despedirlo en algunas circunstancias y mezclarse con el líquido amniótico. La presencia de meconio puede deberse principalmente a tres razones:

1. El sistema digestivo del bebé está maduro. No indica sufrimiento fetal

2. Porque el cordón umbilical o la cabeza están siendo presionados por las contracciones durante el trabajo de parto. Puede indicar o no sufrimiento fetal

3. Sufrimiento fetal que provoca hipoxia (falta de oxígeno).    

Es importante tener en cuenta que la presencia de meconio en forma aislada no es una indicación de cesárea. No es directa la relación entre el meconio y el sufrimiento fetal. Se realiza cesárea de urgencia si se diagnostica sufrimiento fetal agudo.

CIRCULAR DE CORDON:

Alrededor del 40% de los nacimientos presentan alguna vuelta de cordón en alguna parte del cuerpo, no solo en el cuello. En el trabajo de parto, la auscultación de la frecuencia cardiaca del bebe puede indicar la presencia de circulares, pero solo si presenta alteraciones significativas tanto en la auscultación como en el monitoreo puede diagnosticarse sufrimiento fetal y ser indicación de cesárea.

MUERTE FETAL INTRAUTERINA:

Podría inducirse el parto vaginal para no comprometer el futuro obstétrico de la madre. Dependerá de la existencia de enfermedades asociadas y de la elección de la madre según su necesidad emocional.

CORIOAMNIONITIS: (infección amniótica)
Es una infección no detectada en las membranas que puede provocar su fisura o rotura prematura. La indicación es cubrir con antibióticos, estabilizar a la madre y finalizar el embarazo, podría intentarse una inducción.

MADRE CON HIV +:

Dependerá de la carga viral al momento del parto. Ante una carga viral alta o desconocida se recomienda administrar zidovudina y programar cesárea.

MADRE CON HERPES:                                                                                                                                   

Los riesgos de transmisión son casi nulos previo al embarazo o al comienzo porque la madre ha tenido tiempo de fabricar los anticuerpos que atraviesan la placenta y protegen al bebé. Los riesgos son más graves si el virus aparece activo al final del embarazo. Se debe constatar mediante un examen ginecológico, de ser positivo sí es indicación absoluta de cesárea para disminuir el riesgo de transmisión.

EMBARAZO MULTIPLE: 

Se puede parir vaginalmente más de un bebé.
Pocos profesionales están formados para asistir un parto vaginal múltiple o están dispuestos a acompañarlos. La posición del segundo gemelar (transversa o pelviana) suele ser la indicación de cesárea.

POSICION DE NALGAS:

Se puede parir vaginalmente un bebé en podálica (de nalgas). Sin embargo, en la actualidad pocos profesionales están formados para acompañar este tipo de partos.                                                            

La presentación puede ser completa o incompleta:                                              

a. Completa: el bebé viene con las caderas y las rodillas flexionadas, como si estuviera sentado con las piernas cruzadas.

b. Incompleta (Nalgas, rodillas y pies): el bebé tiene las caderas flexionadas y las rodillas estiradas de manera que las piernas quedan extendidas a lo largo del cuerpo, o bien presenta las rodillas, o una o las dos piernas completamente hacia abajo.

FALTA DE PROGRESO EN EL TRABAJO DE PARTO: 

El trabajo de parto se detiene por alguna causa materna, fetal o iatrogenia (daño en la salud provocado por un acto médico inadecuado). Fisiológicamente hablando todo parto sano progresa. Sin embargo, determinadas situaciones como, por ejemplo, una desproporción céfalo-pélvica real, pueden provocar la falta de progresión por incompatibilidad de diámetros. El contexto médico actual ha convertido este diagnóstico en una de las indicaciones más habituales para realizar una cesárea (innecesaria): “No dilatás”; “el bebé está muy alto”…

CESARIA ANTERIOR:                                                                                      

Tener una cesárea anterior no es indicación para una nueva cesárea.
Se convierte en indicación absoluta cuando se suma alguna otra razón justificada.                     

INNECESARIA:

SOBREPESO: El sobrepeso en sí mismo y como único indicador no es una indicación de cesárea. Sin embargo, una embarazada con sobrepeso tiene más probabilidades de desarrollar diabetes gestacional, hipertensión arterial, bebés con alto peso, trabajo de parto prolongado, entre otros.

HONGOS VAGINALES: La flora habitual de la vagina no es indicación de cesárea pero sí de tratamiento local si hay síntomas importantes.

DIABETES PREVIA Y/O GESTACIONAL: Ya sea que la diabetes materna sea previa o provocada por el embarazo, necesita un control riguroso del estado metabólico, dieta adecuada y cambio de estilo de vida. Depende del tipo de diabetes, tendrá o no tratamiento con insulina.
La inducción electiva antes de las 40 semanas no tiene respaldo suficiente. La diabetes por sí sola no es justificativa de cesárea.

EDEMA: Se denomina edema a la inflamación causada por acumulación de líquido en los tejidos. Durante el embarazo es común en los pies y en las piernas, pero puede afectar todo el cuerpo. Hay muchas causas que pueden provocarlo. En sí misma no es una indicación de cesárea.

BEBE ALTO: La mayoría de los bebés están “altos” en la pelvis antes de comenzar el trabajo de parto. Las contracciones uterinas son las que hacen “bajar” al bebé si se respetan los tiempos fisiológicos.  En sí misma no es una indicación de cesárea.

HEMORROIDES: En sí misma no es una indicación de cesárea.                                                               

CORDON CORTO: No hay forma de diagnosticarlo en el embarazo. En sí misma no es una indicación de cesárea.

LÍQUIDO AMNIOTICO: Oligoamnios (poco líquido amniótico) o Polihidramnios (mucho líquido amniótico) se evalúa el grado de alteración en la cantidad de líquido amniótico. Por sí sola no es indicación de cesárea, a menos que este asociado a otras patologías. En la actualidad se suele indicar inducción.

SEMANA 40: Un embarazo a término puede durar 37 a 42 semanas completas. En si misma no es una indicación de cesárea.

EDAD MATERNA: Madre muy joven o muy añosa. En si misma no es una indicación de cesárea.

BEBE “ARCO IRIS” O “VALIOSO”: Este punto refiere a bebés gestados después de una pérdida gestacional “arcoíris” y bebés concebidos luego de tratamientos de fertilidad “valioso”.

No hay ninguna indicación médica real para programar una cesárea. Al contrario, contra toda evidencia científica se programa la cesárea y se la ofrece como el “modo más seguro de nacer”. Entonces, a menos que haya una indicación médica real, el parto fisiológico siempre será la mejor opción para madre y bebé.

CESAREA HUMANIZADA:

Todo embarazo puede terminar en cesárea, y hay momentos en los que es inevitable la realización de la intervención, entonces sea por razones justas o no, si una mujer se encuentra en situación de trabajo de parto y luego termina en cesárea, ya sea por causas reales o por causas evitables, o una mujer que fue ya hace un tiempo programada su cesárea, también por los mismos motivos, tienen el mismo derecho a ser respetadas y tratadas de manera amena como las mujeres que pudieron pasar por un parto humanizado.
A pesar de ser una cirugía no deja de ser el nacimiento de un hijo y como tal debe ser vivenciado y para eso es necesario que el equipo médico sea consciente y trabaje con respeto frente a ésta mujer que va a dar a luz. Dentro de lo catastrófico que puede ser generar en la mujer una cirugía mayor abdominal, hay técnicas y formas que bien aplicadas pueden hacer de esa situación una forma de nacer humanizada, respetada, y vivenciada como el momento más feliz en la vida de la mujer.                                                      

 

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Detalle del proyecto

  • Project Name : La cesárea: ¿necesaria o innecesaria?
  • Date : 2019-08-01

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