Trabajo realizado por Doulas Natal, Noviembre 2016.

Autoras: María Ximena Polidano, Ornella Coluccio, María Lucrecia Parreño, Guillermina Nanoia y María Fernanda Duarte.

Lactancia Materna en Neonatología

Nutrición del niño prematuro

Recomendaciones para las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal. Ministerio de Salud de la Nación.

Decálogo del prematuro

1. La prematurez se puede prevenir en muchos casos, por medio del control del embarazo al que tienen derecho todas las mujeres.
2. Los recién nacidos prematuros tienen derecho a nacer y a ser atendidos en lugares adecuados.
3. El recién nacido prematuro tiene derecho a recibir atención adecuada a sus necesidades, considerando sus semanas de gestación, su peso al nacer y sus características individuales. Cada paso en su tratamiento debe ser dado con visión de futuro.
4. Los recién nacidos de parto prematuro tienen derecho a recibir cuidados de enfermería de alta calidad, orientados a proteger su desarrollo y centrados en la familia.
5. Los bebés nacidos de parto prematuro tienen derecho a ser alimentados con leche materna.
6. Todo prematuro tiene derecho a la prevención de la ceguera por retinopatía del prematuro (ROP).
7. Un niño que fue recién nacido prematuro de alto riesgo debe acceder, cuando sale del hospital, a programas especiales de seguimiento.
8. La familia de un recién nacido prematuro tiene pleno derecho a la información y a la participación en la toma de decisiones sobre su salud a lo largo de toda su atención neonatal y pediátrica.
9. El recién nacido prematuro tiene derecho a ser acompañado por su familia todo el tiempo.
10. Las personas que nacen de parto prematuro tienen el mismo derecho a la integración social que las que nacen a término.

El descenso de la mortalidad infantil en los últimos 10 a 20 años, se ha realizado a expensas del componente posneonatal. De tal manera que, actualmente el componente neonatal es el de mayor magnitud. De este, el principal contribuyente es la atención perinatal, particularmente del niño prematuro. El avance en la implementación de la regionalización de la atención perinatal hace imprescindible aunar esfuerzos para unificar criterios necesarios para la adecuada nutrición y alimentación de los niños prematuros. La varianza de la morbimortalidad de los prematuros entre países es mucho mayor que la varianza en la prevalencia de nacimientos prematuros. Esta discrepancia es debida principalmente a diferencias en el proceso de atención y en los cuidados neonatales, de los cuales la nutrición es un factor fundamental.

En Argentina, 9 de cada 100 nacimientos son partos prematuros, pero éstos contribuyen al 74% de la mortalidad neonatal y 64% de la mortalidad infantil ya que sólo sobreviven del 60% al 85% al año. Es por ello que para contribuir al descenso de la mortalidad neonatal e infantil es fundamental fortalecer todas las acciones en este grupo de niños. A pesar de los avances en el cuidado prenatal y las acciones de prevención, el bajo peso de nacimiento (BPN) y la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) continúan siendo problemas de gran importancia en países en desarrollo.

Las dificultades en el aspecto nutricional no se inician solamente con el nacimiento de un prematuro, de un prematuro de bajo peso (BPN), de un prematuro de muy bajo peso (MBPN) o de un prematuro de extremo bajo peso (EBPN), sino previamente con la situación nutricional de la madre y/o otras patologías que afectan el intercambio de nutrientes materno fetales (hipertensión, tabaquismo, alteraciones placentarias, etc.). Por último y no menos importante, este documento sostiene y apoya a la lactancia materna como una política sanitaria de importancia para la reducción de la morbimortalidad infantil y neonatal. Cuando se trata de niños nacidos con riesgo, como es el caso de los prematuros o de aquéllos que por diferentes patologías requieren internación en Servicios de Neonatología o Pediatría, la alimentación con leche humana adquiere una relevancia especial. En este sentido la acreditación de los hospitales como Hospitales Amigos de la Madre y el Niño, el establecimiento de Centros de Lactancia Materna (CLM) y Bancos de Leche Humana (BLH), son estrategias de intervención fundamentales dado que el personal estará capacitado, entrenado y comprometido, posibilitando al recién nacido el inicio oportuno y el sostenimiento de la lactancia.

La unificación de criterios de atención mínimos permitirá dar las bases para una mayor racionalización del uso y distribución de los recursos del Estado con equidad, teniendo en cuenta su costo efectividad. La atención de los niños prematuros requiere desde la perspectiva de derechos una atención adecuada según sus necesidades y en el momento oportuno. Va por ello que la regionalización de los servicios maternoperinatales dentro de un área geográfica es la respuesta a una necesidad de la estructura organizacional de la que debe formar parte la UCIN.

Epidemiología de la prematurez

Se estima que en el mundo nacen entre 12,3 y 18,1 millones de niños antes de las 37 semanas de gestación; representando un 11,1% de todos los recién nacidos vivos. La prematurez presenta una distribución desigual en las distintas regiones del mundo, 5% en algunos países de Europa, 18% en algunos países de África. En el año 2010 el 8,6% de los 10,8 millones de nacimientos fueron niños prematuros. Según el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2005 la prematuridad fue la primera causa de mortalidad infantil en América Latina y el Caribe. Según la Dirección de Estadísticas e Información en Salud del Ministerio de Salud de la Nación, en el año 2013 los nacidos vivos con menos de 1500 g representaron el 1,12% del total de los nacidos vivos. Mientras la tasa de mortalidad infantil en el año 2013 fue de 11,98‰, la tasa específica para los nacidos vivos con menos de 1500 g fue de 353,5‰ (30,5 veces mayor que la tasa de mortalidad infantil).

Clasificación según edad gestacional

Para la clasificación según edad gestacional se adopta la clasificación propuesta por la OMS, que define como prematuro a todo niño nacido antes de las 37 semanas completas de gestación o menores a 259 días a partir del primer día de la última menstruación. El nacimiento prematuro a su vez, puede subdividirse según la edad gestacional en:

Prematuro extremo: <28 semanas

Muy prematuro: 28 a <32 semanas

Prematuro moderado: 32 a <34 semanas

Prematuro tardío: 34 a 37 semanas

Evaluación del peso

La evaluación diaria del peso es un estándar de cuidado en la atención de los recién nacidos de bajo peso. En un niño con un adecuado aporte nutricional, los cambios en el peso durante la primera semana de vida reflejan fluctuación en el agua corporal total; mientras que los cambios más allá de la segunda semana muestran el crecimiento en respuesta al cuidado nutricional.

La restricción del crecimiento extrauterino (RCEU) en pacientes internados en terapia neonatal comienza durante los primeros días de vida. Ello obedece a que se prolongan los tiempos ideales para alcanzar los aportes calórico-proteicos debido a diferentes situaciones clínicas. Es común que surjan frecuentes interrupciones de la alimentación por intercurrencias lo cual genera un déficit nutricional que es difícil de recuperar al alta.

El nacimiento de un niño prematuro menor a 1500g debe ser considerado una emergencia nutricional.

La pérdida de peso inicial se debe fundamentalmente a la pérdida de agua corporal que en términos relativos es mayor a menor edad gestacional del recién nacido. Una vez que se recupera el peso al nacer, se observan bajas velocidades de crecimiento durante las primeras semanas de vida.

La provisión temprana de nutrientes es un determinante importante del crecimiento posnatal dado que las prácticas nutricionales de los primeros 7 días suelen asociarse con la velocidad de crecimiento entre el día 7 y el día 28.

La trayectoria de aumento de peso cae varios percentilos durante la estadía en la UCIN y si bien se restaura la velocidad de crecimiento, los prematuros nacidos con menos de 30 semanas, habitualmente no logran alcanzar el percentilo con el que nacieron.

La variabilidad en los resultados de crecimiento en diferentes UCIN es un reflejo de las diferencias en las prácticas nutricionales.

Embleton et al. cuantificaron en niños menores de 1750 g el déficit acumulado en calorías y proteínas durante la internación y observaron que éste se corre- lacionaba inversamente con el peso al nacer. Ese dato contribuye a explicar el retraso de crecimiento que frecuentemente presentan estos niños al alta de la UCIN.

En un estudio realizado en el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, la reducción de los déficits nutricionales mediante un protocolo de nutrición precoz e intensivo redujo el riesgo de desnutrición posnatal en un 66% a las 40 semanas de edad posconcepcional (OR 0,34; IC 95% 0,17–0,67) sin aumentar la morbilidad asociada.

Las prácticas nutricionales actuales resultan en déficits energéticos y proteicos considerables particularmente en los niños más pequeños; por lo cual es esencial cambiar las prácticas habituales para limitar los déficits y mejorar el crecimiento posnatal. Es recomendable evaluar el crecimiento en forma semanal con especial atención a su déficit o exceso, siendo el objetivo el logro de la mejor ganancia posible que permita crecimiento compensatorio sin efectos adversos.

Las variaciones diarias en el peso, pueden expresar cambios en el agua corporal, uso de diuréticos, errores de medición, etc. Durante estos periodos de inestabilidad clínica, se debe considerar los resultados del ionograma y del balance de líquidos.

El seguimiento de la tendencia del crecimiento en peso, longitud corporal y perímetro cefálico es un indicador de la calidad de atención.

Se recomienda evaluar:

• Peso: en forma diaria en la etapa aguda (nutrición parenteral y pérdidas insensibles elevadas), y 3 veces por semana en etapa de crecimiento.
• Longitud corporal: semanalmente
• Perímetro cefálico: semanalmente
• Velocidad de crecimiento: semanalmente

Para el seguimiento es útil disponer de información nutricional precisa del período peri y neonatal: peso de nacimiento, longitud corporal, perímetro cefálico, edad gestacional, restricción del crecimiento intrauterino, días de ayuno, días de nutrición parenteral, complicaciones de la nutrición parenteral, días en que el paciente logra recibir 120 kcal/kg/día, tipo de nutriente y suplementos que recibió, momento de inicio de la alimentación vía oral y detalles sobre su proceso. También es útil disponer de una copia de la curva de crecimiento durante la internación neonatal.

Los niños prematuros siguen siendo pequeños cuando se los compara con controles pareados por edad; aunque su trayectoria de crecimiento esté por encima del percentil 10, el déficit de crecimiento se mantiene especialmente en longitud corporal; y, en una proporción importante de niños, los problemas de crecimiento persisten durante toda la infancia.

La medición del perímetro cefálico será importante dado que los cambios positivos en la circunferencia craneana proporcionan información en relación con el aumento del volumen intracraneal y el crecimiento del cerebro.

Técnica de medición del peso

Se realizará utilizando una balanza digital calibrada y el niño se pesará sin pañales. En los pacientes críticos se deberá tener en cuenta el peso de los tubos endotraqueales, CPAP (presión continua en la vía aérea), accesos vasculares, drenajes, etc. y estandarizar el momento de la medición.

Técnica de medición de la longitud corporal

Si bien la técnica correcta es aquella que se realiza con un neonatómetro, habitualmente se realiza la medición dentro de la incubadora en decúbito supino y con un pediómetro. Para ello se coloca la cabeza de forma que el plano de Frankfurt quede vertical y se pro- cura que el vértex quede en contacto con la parte fija del instrumento mientras un ayudante coloca la palma de su mano izquierda sobre ambas rodillas del niño, con la finalidad de evitar su separación y flexión. Una vez alcanzada estas condiciones, el medidor desliza la pieza móvil del pediómetro hasta hacer contacto con los pies del niño. La medición debe realizarse al último milímetro completo.

Técnica de medición del perímetro cefálico

Se realizará con una cinta métrica inextensible plana de 5 a 7 mm de ancho, con escala en milímetros y el cero desplazado no menos de 3 cm respecto del extremo. Se deben quitar gorros o cualquier objeto o dispositivo que dificulte la medición. Se sostiene la cinta como un lazo pasando por sobre el arco superciliar y la protuberancia occipital. Una vez colocada la cinta correctamente la lectura se realiza al último milímetro completo.

Curvas para evaluación del crecimiento

Las curvas de Fenton y Kim11 percentiladas según edad gestacional y sexo abarcan desde la semana 22 hasta la semana 50 postconcepcionales. Estas curvas de peso, longitud corporal y perímetro cefálico se presentan graficadas en una misma hoja y se encuentran disponibles en castellano en Internet y son las adecuadas para la evaluación antropométrica del crecimiento y su seguimiento tanto durante la internación como luego del alta.

http://ucalgary.ca/fenton/files/fenton/espanol-fenton2013growthchart-ninas.pdf

http://ucalgary.ca/fenton/files/fenton/espanol-fenton2013growthchart-ninos.pdf

Estas curvas empalman en la semana 50 postconcepcionales con las curvas para niños de término en su semana 10 posnatal, curvas también adoptadas por el Ministerio de Salud y la Sociedad Argentina de Pediatría. Asimismo, en un trabajo reciente de Fustiñana, Rodríguez y Mariani 12 no encontraron diferencias clínicas en la aplicación de las curvas OMS a niños nacidos prematuros para su seguimiento clínico lo cual fortalece aún más el criterio de combinar ambas curvas.

Recuperación del crecimiento

La recanalización del crecimiento puede ser definida como un incremento de la velocidad de crecimiento por encima de los valores normales para la edad o maduración durante un periodo definido de tiempo luego de una inhibición transitoria (supresión o disminución) del crecimiento normal.13

Este concepto cobra cada vez más importancia debido a la presencia RCEU al momento del alta de la UCIN y su implicancia en la vida adulta. Aunque el crecimiento óptimo para los recién nacidos prematuros aún no ha sido definido, la recomendación del Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría es que la tasa de crecimiento y la composición de la ganancia de peso deben ser similares a la del feto de la misma edad gestacional.

Ehrenkrantz et al.14 estudiaron el crecimiento postnatal de 1660 niños nacidos entre 500 y 1500 g observando que una vez que se recuperó el peso al nacer, el aumento diario de peso fue de 14,4 a 16,1 g/kg/día similares a las tasas de crecimiento intrauterino. Sin embargo, al momento del alta hospitalaria, la mayoría de los bebés nacidos entre 24 y 29 semanas de gestación no lograron la mediana del peso del feto referencia de la misma edad postconcepcional.

La RCEU a las 36 semanas de edad gestacional corregida está en relación con el tiempo para recuperar el peso al nacer. Por lo tanto, si el objetivo es lograr una velocidad de crecimiento que sitúe al paciente en su percentilo de nacimiento, el aumento de peso debe exceder los 15 g/kg/día. Martin et al. demostraron que los recién nacidos prematuros requieren una velocidad de crecimiento de 20 a 30 g/kg/día para volver a su percentilo de peso al nacer y, cuanto menor es la edad gestacional es mayor la velocidad de crecimiento que debe lograrse para reencarrilar el crecimiento.

El cálculo de la velocidad de crecimiento debe hacerse considerando el incremento ponderal en un intervalo de tiempo (semanal) en relación al peso del niño y no como promedio de la ganancia diaria.

Estrategias Nutricionales

Un requisito previo para cumplir con los requerimientos nutricionales diarios en bebés prematuros es el reconocimiento por parte del personal del hospital que el nacimiento prematuro es una emergencia nutricional.

Postergar el aporte de nutrientes inmediatamente después del nacimiento y hasta lograr la estabilidad clínica, implica, en pacientes que tienen apenas 200 kcal/kg de reservas energéticas, un impacto negativo en su crecimiento y desarrollo. (ver tabla 6). Actualmente, la recomendación es proveer un soporte nutricional adecuado por vía enteral y parenteral desde el primer día de vida, práctica que ha resultado en una reducción del tiempo necesario para la recuperación del peso y menor RCEU al egreso hospitalario.3 8 13

Objetivos

• Lograr un crecimiento similar al intraútero
• Prevenir la desnutrición posnatal
• Mantener una adecuada masa corporal y ósea
• Promover el correcto desarrollo neurológico y evitar las secuelas asociadas

Nutrición parenteral

La nutrición parenteral (NP) se vincula con riesgos y beneficios importantes y se requiere juicio clínico para equilibrar dichos desenlaces en conflicto.

Indicación

Existe el consenso general que los lactantes extremadamente prematuros o con muy bajo peso al nacer (inferior a 1500 g), se verán beneficiados por la NP, pero no es tan evidente si los beneficios nutricionales superan a los riesgos en lactantes más grandes y estables como, por ejemplo, aquellos con más de 32 semanas de gestación. Ningún estudio ha definido los parámetros poblacionales óptimos para las indicaciones de NP, pero la mayoría de las unidades en los países desarrollados utilizan la NP en lactantes menores 32 semanas o menores de 1500 g.

Lípidos

Los lípidos son una buena fuente de energía y es seguro iniciar su administración precozmente en lo posible desde el primer día.

En la práctica actual por la duración más prolongada de las parenterales sin lípidos, es más factible y costo efectivo disponer de stock de bolsas de aminoácidos y glucosa, para las primeras horas de vida pero desde la primer parenteral personalizada ya se deben incorporar los lípidos. Hay recomendaciones que avalan aportes de 3 g/kg/día desde el primer día, sin embargo se considera que aportes de 1,5 g/k/día evitan el déficit de ácidos grasos esenciales y son bien tolerados. Si es posible administrar el nivel máximo de la recomendación, no se debe superar el 40% al 50% de las calorías no proteicas.

La emulsión óptima de lípidos debe proporcionar ácidos grasos esenciales, mantener los niveles de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga y re- ducir la peroxidación de los lípidos. Las formulaciones actuales que contienen, tanto triglicéridos de cadena media, aceite de oliva y/o aceite de pescado han reducido significativamente su actividad de peroxidación. Es importante también el adecuado aporte de alfa-tocoferol como antioxidante más significativo en estas mezclas.

Si los lípidos son administrados en forma independiente (bolsas 2 en 1 más lípidos) es muy importante que la velocidad de infusión no supere: 0,13 a 0,17 g/kg/h.

Aunque este sistema requiere un acceso vascular extra, tiene como ventaja un mayor aporte de calcio y podría ser una alternativa útil en la NP prolongadas, donde el riesgo de enfermedad ósea del prematuro es mayor.

Objetivos de aportes de nutrientes en la nutrición parenteral durante la primera semana

Durante los primeros días los aportes parenterales de 1,5 a 2,2 g/kg/día de proteínas acompañados de tan solo 30 kcal/kg/día de energía pueden disminuir el catabolismo e incluso resultar en un balance proteico positivo, pero generan déficits en relación a las recomendaciones actuales de 3 g/kg/día de proteínas y 120 kcal/kg/día de energía. Incluso este último aporte, podría ser insuficiente para un crecimiento sostenido y desarrollo adecuado y podrían ser necesarios aportes superiores a 4 g/kg/día de proteínas y 140 kcal/kg/ día para alcanzar el crecimiento intrauterino y el crecimiento compensatorio.

Vías de acceso

La NPT debe ser administrada por un acceso vascular central. Inicialmente, podría ser la vena umbilical. Luego se continúa por una vía percutánea si la administración se prolonga por más de 7 días.

Accesos venosos centrales

Son de suma importancia para el aporte de sustratos parenterales en cantidades lo suficientemente elevadas. Cuando no es bien tolerada la alimentación enteral completa a corto plazo, debe garantizarse un acceso venoso central. Una de las vías que puede utilizar- se es la vena umbilical o en el caso de un prematuro estable que no requiere canalización venosa se debe programar precozmente (en general no más allá del segundo día de vida), la colocación de una catéter venoso central de inserción percutánea por una vena periférica.

Accesos venosos periféricos

Los accesos venosos periféricos son adecuados (a corto plazo) pero el aporte de soluciones con osmolaridad superior a 600 mOsm, puede asociarse con complicaciones como flebitis y extravasación con necrosis. El cuidado de los catéteres debe ser realizado por personal altamente capacitado y condiciones asépticas, ya que estos accesos vasculares pueden asociarse a complicaciones graves como sepsis, trombosis y derrame pericárdico o pleural.

Tipos de nutrición parenteral Sistemas 3 en 1

La asociación de aminoácidos, glucosa y lípidos en la misma bolsa de nutrición parenteral, además de la adición de electrolitos, minerales, vitaminas y oligoelementos, constituye un sistema 3 en 1. Este tipo de NPT se utiliza con el objetivo de suministrar todos los nutrientes en forma conjunta, simultánea y balanceada. Permite utilizar una sola vía para NPT, lo que es muy importante en neonatos o lactantes que tienen dificultad para el acceso venoso.

Sistemas 2 en 1 (bolsa cero o de inicio)

Actualmente se dispone de un sistema conocido como bolsa cero o de inicio, que consiste en una bolsa de dos cámaras lista para usarse: una para la glucosa y otra para los aminoácidos que se unen al momento de la administración. Por tener una duración de un mes a temperatura ambiente, es posible tenerlas disponibles para reducir el déficit proteico desde el primer día.

El aporte de esta parenteral estándar a 80 ml/kg aporta un flujo de glucosa de 5,7 mg/kg/min y 2 g de aminoácidos. Con una osmolaridad de 849 mOsm, que podría pasar por vía periférica o central.

Recomendaciones generales para la administración

• Las bolsas de NP se almacenan en heladera exclusiva para NP, entre 4o y 8o C.
• Verificar rótulo, nombre y apellido, estado, contenido, integridad, fecha de elaboración vencimiento.
• Retirar la bolsa de la heladera entre 20 y 30 minutos antes de efectuar la conexión, para que tome temperatura ambiente.
• No exceder las 24 horas luego de iniciada la infusión; pasado dicho lapso deberá desecharse.
• No desconectar hasta la finalización de la bolsa excepto en situaciones de emergencia de tipo quirúrgica o inestabilidad hemodinámica. Si por cualquier motivo se desconectó la bolsa o el sistema de infusión, descartar el remanente.
• Utilizar una vía central en forma exclusiva para NPT.
• No colocar soluciones en paralelo.
• Registrar el procedimiento: fecha, hora de inicio, volumen colocado, velocidad de infusión, abrir hoja de balance, sistema de control de flujo, observaciones de enfermería, tolerancia del procedimiento, complicación y forma de resolución, curaciones.
• Vigilar la presencia de precipitación o turbidez de la mezcla. Utilizar filtros en línea.
• Implementar una lista de cotejo para la conexión de la NPT.

Controles bioquímicos

El soporte nutricional que se brinda con la nutrición parenteral, debe ser monitoreado a través de análisis bioquímicos en sangre, de modo que ayuden a ajustar los aportes nutricionales y a detectar efectos no deseados secundarios a la administración de la misma.

No existen estudios que indiquen la frecuencia adecuada en la que se deba realizar el monitoreo de la nutrición parenteral. El esquema mencionado en este documento se brinda a modo de recomendación, teniendo siempre la premisa de ajustarlo a las necesidades propias del paciente y al criterio médico.

Nutrición enteral

El feto deglute entre 200 a 300 ml/kg/día de líquido amniótico, que además de agua y electrolitos, contiene muchas hormonas y factores de crecimiento esenciales para el desarrollo de las células de absorción de las vellosidades. La ingesta de líquido amniótico tiene un papel crítico en el desarrollo de la mucosa fetal no sólo debido a su volumen o características físicas. Como se observa en los estudios in vitro, el líquido amniótico provoca el mismo efecto que el calostro sobre la proliferación de las células epiteliales intestinales. Si el intestino del feto no recibe líquido amniótico debido a malformaciones intestinales o ligadura esofágica, el resultado es una mala organización de las vellosidades de la mucosa intestinal y criptas.  Este efecto puede ser revertido bajo condiciones experimentales por la reanudación de la ingestión de líquido amniótico y no otros líquidos, como el lactato de Ringer. Estos resultados permiten concluir que no es el volumen o la presión de distensión lo que interviene en la maduración del intestino, sino ciertos componentes presentes en el líquido amniótico.

Muchas citoquinas han demostrado efectos tróficos sobre el desarrollo del intestino, incluyendo interleuquinas, interferón, factores de crecimiento, factor de necrosis tumoral, factores estimulantes de colonias, la eritropoyetina y otras sustancias presentes en el líquido amniótico, la leche y el calostro humano.

Los estudios en seres humanos han demostrado atrofia de la mucosa intestinal, en términos de disminución en la vellosidad y los niveles de las criptas con sólo 4 días de ayuno. La falta de soporte enteral puede alterar la función y la estructura del tracto gastrointestinal, la disminución de actividad hormonal, el crecimiento de la mucosa, la actividad enzimática, la absorción de nutrientes y la motilidad del intestino.

Nutrición enteral mínima

Se define como nutrición enteral mínima o trófica (NEM) a la administración de leche humana o fórmula artificial entera, en cantidades que no tienen consecuencia nutricional y es mantenida por varios días, mientras la nutrición parenteral es la fuente principal de nutrientes, comenzando desde el primer día de vida.La NEM es beneficiosa para el prematuro ya que, además de ser una medida eficaz para promover la función trófica del enterocito y la adaptación del intestino, genera un estímulo neuroendócrino. Es de gran importancia lograr un aporte enteral completo y evitar suspenderlo innecesariamente.

Siempre hay que valorar el estado clínico y la semiología abdominal del niño prematuro antes de tomar la decisión de suspender la alimentación.

Las situaciones en que podría contemplarse postergar el inicio del aporte trófico más allá del primer día son:

• Apgar igual o menor a 5, a los 5 minutos del nacimiento.
• Compromiso hemodinámico con requerimientos de inotrópicos las primeras 48 horas de vida.
• Diagnóstico prenatal de patología intestinal.
• Síndrome transfundido-transfusor.
• Transfusión intrauterina o exanguino transfusión.

Las interrupciones frecuentes de la alimentación enteral por motivos muchas veces injustificados, generan déficits nutricionales y retrasan el tiempo necesario para lograr el aporte enteral completo.

En los recién nacidos con menos de 30 semanas de gestación, se puede iniciar la NEM con 1 a 2 ml cada 3 a 6 horas en el primer o segundo día de vida. Cuando se toleran estos volúmenes, se pueden incrementar en alrededor de 20 ml/ kg/día. Sin embargo, este enfoque puede no ser razonable en todos los casos. Por ejemplo, los niños que tienen un flujo mesentérico alterado pueden ser más propensos a desarrollar NEC, especialmente cuando presentan restricción del crecimiento 30 y requieren un progreso más cauteloso de la alimentación enteral.

Residuos

En general, los residuos gástricos están relacionados con la motilidad inmadura del tubo digestivo y van disminuyendo con la edad, por este motivo no deberían interferir con la alimentación. 46 47 48 49 Actualmente, se cuestiona la utilidad de su medición rutinaria.

Es importante discernir cuando el residuo gástrico es indicativo de ECN o sólo es un signo de la inmadurez gastrointestinal. No está probado que el ayuno disminuya el riesgo de ECN cuando hay residuos o distensión abdominal sin otros signos clínicos o radiológicos. Tampoco puede aseverarse que el valor absoluto ( mayor a 4 ml/kg) ni el porcentaje de la toma (mayor a 50%) sean indicado- res confiables de ECN. En ese caso, es relevante la semiología abdominal para decidir la suspensión o la continuidad de la alimentación enteral. Asimismo, no hay evidencia que el color o la naturaleza (moco, sangre) del residuo gástrico sean indicadores de NEC.

Ante la presencia de residuo de aspecto bilioso, es importante constatar la ubicación de la sonda orogástrica, a través de una radiografía o una tira reactiva (Multistix®) para evaluar acidez o alcalinidad del residuo, si es alcalino puede ser que la sonda se haya desplazado al duodeno. Tener en cuenta que la secreción ácida en los prematuros puede no ser tan definida, por lo que siempre es necesario considerar la clínica del niño.

Los residuos están relacionados en general con la motilidad inmadura del tubo digestivo por este motivo no deberían interferir con la alimentación.

Indicaciones para la suspensión de la alimentación enteral

• Residuo mayor al 50 % de la ración en dos tomas sucesivas.
• Dolor abdominal.
• Enterorragia.
• Distensión abdominal (cuando no es por aire relacionado con el soporte respiratorio).

Nutrición enteral completa

Se considera que el niño alcanza la nutrición enteral completa cuando tolera 120 ml/kg/día y/o cuando el niño recibe todo el aporte calórico que requiere por vía enteral.

Métodos de administración de la alimentación enteral

Existen varios métodos para administrar la alimentación enteral al niño, luego de que sea superada la etapa de NEM.

Nutrición enteral por bolos o intermitente o gavage

Administración de volúmenes fraccionados cada 2 o 3 horas por una jeringa a través de la sonda por caída sin ejercer presión, manteniendo la jeringa elevada.

Nutrición enteral continua o gastroclisis continua

Administración de volúmenes por sonda orogástrica o nasogástrica con bomba de infusión, en períodos de 4 a 5 horas con una 1 hora de descanso. Puede ser útil en niños con mala tolerancia al gavage, que presentan residuos postalimentación. Las jeringas y tubuladuras se deben reemplazar con cada ciclo de alimentación y no más allá de las 4 horas. El sistema de administración continua (sonda y prolongador) deben ser del menor calibre y longitud posible. Dado que la grasa de la leche humana se acumula en las capas superiores y se adhiere a los plásticos, se aconseja colocar la bomba de infusión en posición inclinada (25-40°) para permitir que el pico de la jeringa quede hacia arriba. 53

La revisión Cochrane no encontró diferencias significativas entre la administración intermitente o continua en relación a la incidencia de NEC, tiempo para alcanzar la alimentación enteral completa ni en los parámetros de crecimiento para recién nacido inferior a 1500 gr.

Sonda orogástrica

En general es la más utilizada para los primeros días, es de fácil colocación y no interfiere con la respiración nasal.

Tienen como desventaja que tienden a desplazarse con facilidad, aumentando el riesgo de aspiración, por lo que debe evaluarse su posición antes de cada alimentación.

Sonda nasogástrica

Es la fijación preferida cuando los niños comienzan a probar succión. No interfiere con la suficiencia respiratoria en pacientes estables.

Una revisión sistemática realizada en 2013 no encontró evidencia suficiente para definir ventajas entre la vía oro o nasogástrica en niños prematuros. Los escasos datos disponibles no mostraron diferencias en relación al tiempo necesario para alcanzar la alimentacion enteral completa ni en la incidencia de apneas, desaturaciones o bradicardia.

Lactancia Materna

La lactancia materna tiene múltiples beneficios nutricionales, gastrointestinales, inmunológicos, psicofísicos y neuromadurativos. Es por ello que se recomienda fomentar el uso de leche humana de la propia madre como prioridad en la alimentación de los niños prematuro y en cualquier otro lactante de riesgo. Es importante que el equipo de salud, conozca los beneficios de la lactancia materna y los riesgos para la salud del binomio derivados del uso de fórmulas artificiales.

En Argentina se observa que cuanto menor es el peso al nacer, menor es la proporción de niños que iniciaron la lactancia materna, lo que enfatiza la necesidad de reforzar las acciones en la UCIN para garantizar que la lactancia sea iniciada tempranamente en todos los niños y que también ésta pueda ser sostenida luego del alta.

Beneficios
Múltiples son los beneficios de la lactancia materna tanto para el niño y su madre, como para  la sociedad en su conjunto. En especial, la lactancia disminuye el riesgo de diarrea, otitis media  aguda, infecciones respiratorias bajas y la mortalidad relacionada con éstas. También disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante y sepsis, especialmente en prematuros. La  administración de leche humana en prematuros ha sido relacionada con menores tiempos de internación, menor cantidad de reinternaciones y mejores condiciones de salud posalta.

Relación entre leche humana, infección y NEC

En un trabajo aleatorizado publicado por Sullivan, Schanler y col., niños de 500g a 1250g alimentados con leche humana fortificada con proteína derivada de la leche humana presentaron una significativa reducción en la incidencia de enterocolitis necrotizante comparados con niños que recibieron fortificación en base a derivados de proteína bovina.

En el Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá”, de la Ciudad de Buenos Aires, se realizó un
estudio con el objetivo de comparar la morbilidad neonatal y tolerancia en 97 niños de MBPN
alimentados exclusivamente con leche humana que recibían NEM temprana contra NEM
tardía. La NEM con leche humana exclusiva dentro de las 24 horas y continuada por un mínimo
de 28 días mostró ser una práctica segura, asociada con una incidencia menor de sepsis tardía.
En un análisis posterior, se demostró una relación dosis-respuesta entre el volumen de leche
humana recibida en la primera semana y el desarrollo de sepsis. El punto de corte asociado a
una disminución significativa de los episodios de sepsis fue de 40 ml/ kg en la primera semana
de vida.

Variación de la composición de la leche humana
La leche humana pretérmino, especialmente la leche de transición, contiene mayores niveles
de proteína, sodio, cloro, calcio, zinc, cobre y folatos que la leche humana de gestaciones a
término.

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