Trabajo realizado por Doulas Natal, Agosto 2017.
Autoras: Andrea Casciani, Adriana Chieyssal, Silvina Enriquez Capranzano, Natalia Goicoechea, Vanesa Mechato, Rocío Otero.
Pérdidas Gestacionales y Perinatales
Introducción
El objetivo de este trabajo es que la Doula pueda adquirir herramientas para acompañar a mujeres/parejas durante el camino de embarazos de alto riesgo, enfermedades incompatibles con la vida, la interrupción del embarazo, el trabajo en el duelo y afrontar un nuevo embarazo tras una pérdida, para que pueda apoyar emocionalmente antes, durante y después, basándose en conocimientos adquiridos sobre el duelo que intentaremos desarrollar en este trabajo. Desde el embarazo hasta el momento del nacimiento, se desarrollan sentimientos de esperanza, ilusión, júbilo, que se proyectan en el futuro. Nadie piensa que no habrá un final feliz; sin embargo, no todos los embarazos terminan satisfactoriamente y creemos en la necesidad de que una Doula este también preparado para ello.
En el último estudio internacional realizado por la revista científica “The Lancet”(1) se obtuvieron resultados que mostraron a Argentina como el Segundo país de Latinoamérica que mas redujo las muertes fetales en los últimos quince años. Aunque esta parece ser una buena noticia, de todas formas y lamentablemente, en el país se producen un promedio de catorce muertes fetales por día. Muchas de estas muertes se suceden en embarazos avanzados, algunos a término y en el momento del parto pero también se producen en etapas más tempranas y esto no significa de ninguna manera un menor sufrimiento por parte de los familiares que sufren la perdida. La OMS toma como muerte intrauterina a las que ocurren a partir del quinto mes de gestación, pero en su mayoría a las que se producen en el parto o cerca de este momento. Como vemos, ni siquiera está contemplado por la OMS los hechos en que el embarazo se interrumpe previo a esos cinco meses, entonces podemos tener una estimación de cuan invisible es esta problemática social. No existen en el país al día de hoy Protocolos de atención en la salud para la muerte gestacional y perinatal.
Cuando una mujer (y una familia) sufre la pérdida de su bebé, sin importar cuánto tiempo lo llevo en su vientre, se sumerge en un ámbito desconocido y hasta tabú para todos. En líneas generales, ni siquiera su familia y allegados saben cómo afrontar un acompañamiento de esta índole y lamentablemente, tampoco los profesionales de la salud saben hacerlo. La noticia se da muchas veces de manera fría, tratándose al bebé fallecido como a un NN, a veces ni siquiera se le da a la mujer la posibilidad de elección de cómo traer a ese bebé fallecido al mundo, mucho menos se le da el espacio para despedirlo de forma honrada; otras veces llevan a la mujer que acaba de parir a un bebé fallecido, a compartir la sala de maternidad donde no pueden, lógicamente, evitar oír a otras familias disfrutando con sus bebes vivos. La mayoría de los profesionales no saben cómo encarar esta situación, a veces se olvidan que la muerte de un familiar, no importa la edad en tiempo que estuvo con nosotros, es siempre un proceso difícil de llevar y tanto la noticia como los momentos posteriores deberían de ser tratados con extrema sutileza.
Mientras esperamos que se logre un Protocolo de Salud para esta problemática tan invisible, deseamos que cada mujer que ha elegido el camino de ser Doula cuente al menos con un mínimo de conocimiento para poder acompañar a estas familias que pasan por este momento (para nada efímero, ya que muchas veces el duelo se extiende por años o de por vida), sobre todo acompañar en una sociedad que aun no está preparada para afrontar esta problemática tan recurrente, es importante romper el silencio sobre esos fallecimientos para poder acompañar en el duelo y evitar así la depresión que puede llegar a suceder en esa familia. Algunas veces la embarazada busca a una Doula de Duelo porque ya sabe por controles médicos que el embarazo no prosperara.
Otras veces la Doula acompaña un embarazo que culmina en nacimiento pero pocas horas después el bebe fallece. También hay Doulas que acompañan embarazos de riesgo (por ejemplo mujeres con trombofilia, diabetes gestacional, riesgo de pérdida por cantidad de pérdidas anteriores/posteriores etc.), estas Doulas se enfrentarán a una mujer/Familia con emociones y sensaciones diferentes a las que una mujer sin patologías y/o sin antecedentes previos pudiese tener; muchas veces acompañar esas emociones es un gran trabajo ya que, como sabemos, el desarrollo del bebé depende en gran medida de la gestión de estas emociones por parte de la embarazada.
En otros casos estaremos acompañando a una embarazada y de manera sorpresiva nos enteraremos que el embarazo se detuvo. Este hecho, lamentablemente, puede llegar a sucedernos como Doulas (2). En pocas palabras, vemos la importante necesidad de que todas las que estamos en este camino podamos encontrarnos preparadas para acompañar a esa mujer y a esa familia como se lo merecen en ese proceso de despedir a un familiar tan especial.
(1) http://www.thelancet.com/pb/assets/raw/Lancet/stories/series/stillbirths/stillbirths-spanish.pdf
(2) Anexos cuadros defunciones fetales y neonatales.
Las pérdidas perinatales durante el siglo XX
La sociedad aún no ha evolucionado en cuanto a la contención ante los duelos perinatales, a pesar de vivir en un mundo más progresista, la pérdida de embarazos es un tema que se evita. Hablar de ellas, aún es un tema tabú, se trata al embarazo como un proceso donde solo se cuenta la evolución gestacional desde el lado positivo, sin contar que la mayoría de las veces antes de tener un embarazo a término, se producen abortos y pérdidas que no son contadas. Será porque este tema está asociado a la muerte, y aún como sociedad no podemos procesarlo, vivimos en un mundo donde se celebran los éxitos, y la pérdida se toma como un fracaso, por lo que no evolucionamos al respecto ya que en lugar de enfrentar esta realidad, se oculta.
“Esta indiferencia social ante la pérdida perinatal, ha impedido que las mujeres transmitan la sabiduría de su experiencia de generación en generación. […] En la actualidad, en la era de la “sexualidad abierta” y supuestamente sin tabúes, se continúan escondiendo los abortos. Las mujeres cuentan sus embarazos exitosos, pero silencian sus embarazos truncados. Las parejas de estas mujeres, mas todavía.” 1
Este ocultamiento que impide superar el tema, se ve reflejado en la escases de material que trata el aborto y las muertes perinatales, y la forma de sobellevarlo. La mayoría de los libros dedicados a la preparación para el embarazo, se “olvidan” de este tema, que si se investiga vemos que una de cada tres concepciones termina en pérdida. Por fortuna, pese a que la regla es el ocultamiento, existen artículos que intentan normalizar este hecho, como una posible etapa más del embarazo, siendo el momento más difícil para los padres, los cuales se encuentran solos mientras que la familia y amigos evitan el tema. El primer artículo de psicología sobre el sufrimiento de los progenitores apareció en 1959 (2). Recogía las dificultades del obstetra frente la muerte fetal antes, durante y después del parto, hacia recomendaciones humanistas sobre su abordaje y la atención a la pareja y mencionaba la pena del propio médico […] tanto si el hijo había muerto como si había nacido con malformaciones o discapacitado, aconsejaba recomendarle tener otro que le diera felicidad y confianza en si misma. En 1968, Bourne (3) abordó los efectos psicológicos del mortinato sobre las mujeres y sus médicos de cabecera en un artículo que se preguntaba por los motivos que hacían del mortinato una especie de “ángulo ciego” para los profesionales, que pasaban por el transe simulando que no había pasado nada. Según Bourne se trataba como un “no suceso”, algo olvidable de inmediato. Para remediar sus penas, se recomendaba a los progenitores olvidar lo sucedido y buscar un nuevo embarazo cuanto antes.
En 1970, un estudio posterior de Kenell y colaboradores (4), sobre duelo por neonatos, destacaba como elementos distintivos la tristeza, el apetito escaso, la irritabilidad, la preocupación por el hijo perdido y la incapacidad para volver a la actividad normal.
En 1976 (5), se estudiaron las respuestas del duelo en progenitores de neonatos con riesgo vital, y ese mismo año, Lewis publicó un trabajo sobre manejo específico del mortinato (6).
En 1980 Peppers y Kanapp propusieron otros nueve elementos del duelo perinatal: dificultad de concentración, rabia, culpabilidad, negativa de aceptar la realidad, confusión temporal, agotamiento, falta de energía, depresión y sueños repetitivos con el bebe perdido (7).
En 1982 Kirkley-Best y Kellner (8), criticaban la bibliografía previa por sus errores metodológicos y concluyeron que sin un estudio apropiado los profesionales (psicólogos) están destinados a seguir las modas de los libros populares sobre duelo, sin llegar a cubrir las necesidades específicas de los padres de los mortinatos. Lo denominaron duelo olvidado. Aquí se recomendaba que los progenitores vieran y tomaran en brazos al bebé muerto y proponían desarrollar grupos de apoyo para los afectados.
Es ahora donde comenzamos a ver un gran avance en cuanto al tema, ya que la postura profesional pasa del olvido y ocultamiento al reconocimiento de la situación y busca enfrentar el dolor con métodos que impulsan la superación y contención de los padres. En el mismo año, 1982, (9) Kallahan y colaboradores plantearon que la perdida perinatal es distinta de otras por la reticencia del sistema de apoyo a hablar de lo ocurrido, porque muchas veces no se conoce el motivo de la muerte y por la culpabilidad intensa que genera. La investigación va reconociendo los rasgos especiales del duelo perinatal por las múltiples pérdidas que supone para los progenitores, pese a la tragedia que sufren se ven inmersos en un duelo no reconocido ya que carece del apoyo social que si existe por ejemplo en la muerte de un padre.
En la actualidad se sigue el camino tendiente a una mayor naturalización de estos casos, donde la psicología brinda herramientas y la tecnología juega un rol fundamental. Por ejemplo, en el caso de personas que han sufrido una pérdida de este tipo, se conectan entre si para compartir experiencias que hacen mas llevadero el difícil momento. En España, por ejemplo, se ha desarrollado una guía del servicio extremeño de salud para ayudar a las parejas a superar estos momentos tan difíciles, en la cual los profesionales avisan que no hay que quitar importancia sino enfrentar el vacío confuso que la pareja siente tras la pérdida de lo que sería un esperado bebe. Este tipo de textos además de estar dirigidos a los padres, también lo están a su entorno recomendando por ejemplo a los familiares que lo importante es acompañar, mostrar cercanía física y emocional con la pareja que ha sufrido la pérdida.
Entendemos que la evolución de esta materia debe profundizarse en este sentido, preparando a las Doulas como un actor fundamental en este proceso y dotarlas de herramientas para prestar un acompañamiento eficaz que permita convivir con ese dolor sin aislar a los progenitores que viven dicha situación, sino dándole medios para procesar su duelo resolviendo adecuadamente la pérdida para no generar traumas en la búsqueda de un nuevo embarazo.
“La muerte prenatal debe de naturalizarse como una posible etapa más del embarazo, ya que la única forma de sanar una pérdida es comenzar por reconocerla”.
Emociones en el embarazo
Hemos visto la importancia de observar las emociones en las mujeres embarazadas. Pues en este apartado queremos hacer especial hincapié en la influencia de las mismas no solo en los embarazos “normales” sino sobre todo, respecto a los embarazos de riesgo y/o a los embarazos después de una perdida gestacional o perinatal. En líneas generales una emoción es una descarga neuroquímica de nuestro cerebro que se genera como respuesta a la interpretación que hacemos de lo que estamos viviendo o imaginando, estas emociones envían señales de cómo reaccionar para garantizar la supervivencia frente a lo que se interpreta que esta sucediendo. Generalmente estas emociones fueron emergiendo a lo largo de nuestra vida como un patrón de conducta, algunas pudieron ser originadas desde el etapa intrauterina, otras durante la niñez, durante la adolescencia, durante la adultez y también durante un embarazo.
Existen terapias que ayudan a captar el momento donde se generó este patrón de emoción para poder trabajarla, porque si cambio mi interpretación de lo que está sucediendo, entonces cambia también la intensidad de la emoción, es decir que cambia mi respuesta neuroquímica y por supuesto también cambia nuestra respuesta física.
Ahora bien, en el caso de estar acompañando a una mujer embarazada no siempre podemos llegar en esas 40 (más- menos) semanas a encontrar la causa primera de una emoción y mucho menos revertirla (por supuesto que existen casos que se puede hacer tranquilamente, sobre todo acompañando a la mujer a terapias psicológicas y/o terapias alternativas como por ejemplo biodecodificación, constelaciones, aromaterapia, flores de Bach, etc.).
El hecho está en que, indudablemente, cualquier emoción que tenga una embarazada influye directamente en su bebé ya que, por la placenta pasan químicos, y hemos visto que nuestras emociones son respuestas químicas, es decir que todo lo que la madre vive genera una respuesta, ésta pasa naturalmente por la placenta y llega al bebé de forma directa por la sangre. No hay diferenciación entre lo que vive la madre y lo que vive el feto, ya que en esas primeras instancias (hasta al menos los tres años de edad del niño) la forma de ver el mundo se ve a través de la percepción de la madre y, más aún, si el bebe se encuentra en el vientre materno y comparte la mayoría de los procesos fisiológicos con ella.
Como Doulas nuestro trabajo consiste en acompañar a estas mujeres para que vivan sus emociones de la manera más armónica posible, evitando siempre la extrema reacción de una Emoción que aparece cuando ésta fue contenida y puesta a la sombra durante mucho tiempo. La sombra es parte de la psique, es una emoción que está contenida por el ego, Por ejemplo: un enfado momentáneo por algo casi simple que no se plantea se puede ir incrementando con situaciones también simples, volviéndose un enojo que si tampoco se plantea puede finalizar en un ataque de ira.
La Doula puede estar ahí acompañando a esa mujer, incentivándola a exteriorizar de alguna forma sus emociones (no siempre es necesario con palabras sino también por medio del arte, de la expresión corporal, de terapias alternativas). Hay que transmitirle a esta embarazada que encubrir a la sombra no sirve para estar en equilibrio, es importante no juzgarla, ni reprimirla, sino ésta energía se quedará atrapada en otros aspectos de la personalidad y se manifestarán en rasgos conflictivos; enfrentar a la sombra requiere humildad y también confianza, la doula puede ayudar a la embarazada a transitar este camino, buscar juntas la armonía, no para que desaparezcan las emociones sino todo lo contrario, para traerlas a la luz y poder dejar de temerles pues es una reacción totalmente normal de todo ser humano. En lo que respecta a nuestro trabajo práctico, la situación en la que se vera inmersa la Doula será diferente que en un embarazo “normal”. La mujer ya tendrá un motivo para manifestar emociones fuertes, puesto que, generalmente para una embarazada al enterarse que se encuentra en riesgo la vida de su bebé la invadirá una catarata de neuroquímicos emocionales que son difíciles de transitar. Más aún, si la mujer ya ha sufrido la pérdida de uno o más embarazo/s anterior/es o la muerte de su bebé al nacer, lo que conllevo a un proceso de duelo.
El Duelo, es la respuesta de abatimiento debida a la pérdida de algo valioso; no es racional ni intelectual. Es tristeza profunda, incontrolable que lleva al luto en fases a través del tiempo. No constituye una enfermedad en si misma, sin embargo puede derivar en un proceso patológico. Desde hace muchas décadas los psiquiatras reconocen varias fases de duelo desde el momento en que tiene lugar la muerte que además, suelen ir acompañadas de síntomas fisiológicos predecibles, como dolor de cabeza, cansancio, falta de respiración, taquicardia, sudoración, sensación de asfixia y de brazos vacios etc. Los tanatologos (profesionales que, entre otros temas, acompañan a las personas en situaciones de pérdida de un ser querido) sugieren que, el duelo y los síntomas de depresión después de la muerte intrauterina y neonatal de un bebé suelen perdurar durante muchos años, donde los afectados pueden pasar por varios estadios (lo que sugiere la Licenciada Elisabeth Kubler-Ross son cinco:
- Negación y aislamiento.
- Ira.
- Negociación.
- Depresión.
- Aceptación y Esperanza (1).
Entonces, es vital que veamos la pérdida a través de los ojos de esa mamá, de ese papá y de todo el entorno familiar. Es indispensable brindarles apoyo totalmente empático para que puedan, primeramente hacer el duelo necesario, preparase para una nueva gestación y/o acompañar el embarazo luego de la pérdida. Pues, según el momento que entremos en la vida de estas familias, debemos saber que será un acompañamiento mucho más especial- emocionalmente hablando- en el que deberemos ser más empáticas que nunca. Una perdida de un familiar, no importa si solo ha estado segundos con nosotros siempre puede ser algo muy doloroso de sobrellevar y muchísimo mas si este familiar es un hijo.
Supuesto 1: Acompañar un embarazo de riesgo en lo emocional.
Además de las recomendaciones que fueron dadas por el obstetra de la embarazada, nosotras como Doulas, podemos colaborar en este acompañamiento siendo un soporte emocional y tratando de guiar a esta embarazada para que nos cuente sobre sus miedos y otras emociones que creamos imprescindibles de trabajar. Podremos hacer juntas un listado de “Miedos” (u otras emociones) para exteriorizarlos y por qué no, buscar la forma de trabajarlos primeramente para que salgan de su estado de sombra y luego para poder apaciguarles.
También nos parece importante, hacer mención que las embarazadas deberían evitar situaciones de estrés ya que estos cambios hormonales de este nivel pueden afectar el desarrollo del bebé haciendo que sea más lento éste o que presente bajo peso al nacer, puede afectar también al desarrollo cerebral de bebé, ocasionar un parto prematuro, puede afectar conducta a largo plazo de la criatura y la lista sigue. Podemos liberar éstas tensiones realizando actividades artísticas como antes mencionamos (siempre observando las recomendaciones obstétricas sobre restricciones en el embarazo en riesgo que estamos acompañando). Además podemos sugerir terapeutas florales, aromaterapeutas, homeópatas, si vemos que la mujer necesita un acompañamiento mas profundo y trabajar en conjunto.
Supuesto 2: Acompañar un embarazo después de una perdida desde lo emocional. (Aclaración: Muchas veces este caso también suele ser un Caso 1)
La mujer/familia que ha perdido un bebé se sumerge en un duelo, algunas veces el embarazo después de una pérdida viene casi inmediatamente, otras veces un poco mas tarde, a veces no llega, a veces la mujer es consciente de que necesita hacer un duelo, a veces es un embarazo después de dos perdidas, o a veces es un embarazo después de diez perdidas, y así el listado sigue porque cada caso es totalmente único; la doula tendrá que tener la sensibilidad necesaria para poder acompañar a esa mujer/familia única e irrepetible, incluyendo todo lo que ya hemos visto en las entrevistas para embarazadas en las primeras clases de la formación (el árbol genealógico de la mujer, del hombre, su entorno, su historia clínica, etc.) sumando esta vez la situación particular de la perdida/s anterior/es de un hijo.
La doula deberá ser sincera con ella misma y analizar si realmente puede acompañar a un embarazo de riesgo y en todo caso derivar a la mujer que necesita acompañamiento a una colega. Si la doula acompaña ese embarazo después de una pérdida, tiene que saber que las emociones pueden ser mas fuertes y sobre todo diferentes a las de un embarazo de no riesgo. Tiene que saber que, la mujer puede haber generado una sombra fuerte porque es un tema tabú el de la pérdida de un hijo en etapa intrauterina y perinatal, entonces es importante que la doula sepa y le transmita a esta mujer que, si así lo siente, tiene el derecho a seguir llorando la muerte de su anterior hijo ya que, a veces, sienten que por estar nuevamente embarazadas tienen que estar extremadamente felices y olvidar el “pasado” (como ya vimos obligarse a sentir algo o expresar algo que no sentimos no quita el otro sentimiento que de todas formas se manifiesta internamente y de forma mas intensa); esta mujer tiene derecho a sentir miedo, ansiedad y temor, ella ya ha sufrido la pérdida de un hijo y es normal que estas emociones se vivan con mas intensidad, sobre todo en fechas importantes del anterior embarazo (gestación, fecha de la perdida, FPP, etc.) las Doulas estamos ahí para ayudar a liberar esas emociones, para hacerlas salir de sus sombras y acompañarlas, difícilmente vamos a poder modificarlas, ya que vimos que la emoción es una respuesta a la interpretación de lo que estamos viviendo o hemos vivido, y generalmente se genera un patrón, pero podemos ayudar a aliviar estas emociones.
También podría bien sentir alegría y esperanza pero a la vez culpa, pues esta mujer tiene que saber que tiene derecho de sentir lo que le salga sentir, de sentirse bien, de sentirse mal, y permitirse reír o llorar cuantas veces sea necesario.
Como Doulas debemos acompañar no solo a la mujer, a su familia inmediata sino también (siempre y cuando se nos de lugar a esa opción) ayudar a que los demás puedan acompañarla y consolarla con muestras de afectos que nunca minimicen sus sentimientos. Podemos empoderar a esa mujer para que pueda transmitir y tener las herramientas de evitar consuelos y consejos que no le agraden. Empoderarla también con su cuerpo, generar un Nuevo vinculo con éste, no necesariamente tiene que evitar todo ejercicio físico, la meditación podría bien ser un buen ejercicio físico para estos casos donde podremos guiarlas para ir reconociendo cada parte de su cuerpo, de su ser y reconectarse con ella misma.
Es común que, luego de una perdida, la mujer busque en ella la causa que ha provocado la perdida y se llene entonces de emociones de culpabilidad y arrepentimiento, muchas veces acusando a su propio cuerpo de haber provocado la perdida de su bebé; con la meditación podemos acompañarla a reintegrase en toda su unidad, a amigarse nuevamente con su cuerpo, a empoderarlo, a reconectarlo con su alma, agradecerle y aprovechar estas meditaciones para integrar a su bebé y, poder guiarla para que se conecte con este nuevo ser. A veces, les resulta difícil entablar una conexión emocional con este bebé, sobre todo si ha sufrido varios duelos, y está en nosotras las Doulas poder acompañarlas para que logren el vinculo de alma a alma con este nuevo SER que ha decido elegirlas como madres, fortaleciendo éste vinculo las emociones podrán volverse mas positivas.
